نموذج إقرار إخلاء المسؤولية (قالب ومثال مجاني)
قالب مجاني لنموذج إقرار إخلاء المسؤولية بلغة بسيطة، مع مثال معبأ والبنود السبعة التي يراجعها المحامون قبل اعتماده.
حُدّث 23 أكتوبر 2026إجابة سريعة
نموذج إبراء الذمة مستند موقّع يتنازل فيه شخص عن مطالباته تجاه آخر. وفي صيغته الكاملة يسوّي مطالبة بعد حادث، عادة مقابل مبلغ، ويتضمن وصف الحادث والمبلغ والإبراء وبند عدم الاعتراف بالمسؤولية وتوقيع الطرفين. أما الصيغة الأقصر السابقة للنشاط، والتي تسمى غالبًا نموذج إقرار وإبراء ذمة، فتُوقَّع قبل النشاط.
نموذج إبراء الذمة: مستندان مختلفان
تُستخدم عبارة «إبراء الذمة» لمستندين يؤديان وظيفتين مختلفتين، واختيار الخطأ منهما خطر حقيقي.
| إبراء كامل (تسوية) | إبراء قبل النشاط | |
|---|---|---|
| وقت التوقيع | بعد حادث | قبل النشاط |
| يغطي | مطالبة معروفة وقائمة | إصابات مستقبلية محتملة |
| الدفع | عادة نعم | لا، فالنشاط نفسه هو المقابل |
| يوقّعه | الطرفان | المشارك أو ولي الأمر |
| من يصوغه | محامٍ أو شركة تأمين | النشاط ثم مراجعة محامٍ |
إذا كان العملاء يوقّعون قبل كل زيارة، فإن نموذج إقرار إخلاء المسؤولية هو المستند الأكمل قبل النشاط، وتركز هذه الصفحة على الإبراء الكامل مع نسخة قصيرة قبل النشاط للحالات البسيطة. والفرق القانوني مشروح في الإقرار مقابل إبراء الذمة.
قالب إبراء الذمة (بعد حادث)
استخدمه عندما يكون قد وقع شيء بالفعل ويريد الطرفان إغلاق الأمر. وأشرك شركة التأمين قبل عرض أي مبلغ، لأن معظم وثائق تأمين المسؤولية تشترط ذلك.
اتفاقية إبراء ذمة وتسوية
أُبرم هذا الإبراء بتاريخ [التاريخ] بين [الاسم الكامل للطرف المُبرئ] ("المُبرئ") و[الاسم القانوني للنشاط] ("المُبرأ").
1. الحادث
بتاريخ [تاريخ الحادث]، في [المكان]، وقع ما يلي: [وصف موجز للوقائع، مثل انكسار مسمار مقعد قارب كاياك مستأجر وإصابة المُبرئ بكدمة في أسفل الظهر].
2. المبلغ
مقابل هذا الإبراء يدفع المُبرأ للمُبرئ [المبلغ والعملة] بواسطة [طريقة الدفع] خلال [عدد] أيام من التوقيع، ويؤكد المُبرئ قبول هذا المبلغ تسوية كاملة للحادث الموصوف أعلاه.
3. الإبراء
يُبرئ المُبرئ المُبرأ وملاكه وموظفيه وشركات تأمينه من جميع المطالبات، المعروفة وغير المعروفة، الناشئة عن الحادث الموصوف أعلاه، بما في ذلك مطالبات الإصابة والتكاليف الطبية وفقدان الدخل والأضرار بالممتلكات.
4. عدم الاعتراف بالمسؤولية
لا يُعد هذا المبلغ اعترافًا من المُبرأ بأي خطأ أو مسؤولية.
5. الفهم
يؤكد المُبرئ أنه قرأ هذا الإبراء وأُتيحت له فرصة الحصول على استشارة قانونية مستقلة، وأنه يوقّعه طوعًا ودون ضغط.
6. الاتفاق الكامل
يمثل هذا المستند الاتفاق الكامل بشأن الحادث، وإذا كان أي جزء منه غير نافذ يبقى الباقي ساريًا.
التوقيعات
المُبرئ: [التوقيع] الاسم: [الاسم] التاريخ: [التاريخ]
المُبرأ: [التوقيع] الاسم والصفة: [الاسم، الصفة] التاريخ: [التاريخ]
أُبرم هذا الإبراء بتاريخ [التاريخ] بين [الاسم الكامل للطرف المُبرئ] ("المُبرئ") و[الاسم القانوني للنشاط] ("المُبرأ").
1. الحادث
بتاريخ [تاريخ الحادث]، في [المكان]، وقع ما يلي: [وصف موجز للوقائع، مثل انكسار مسمار مقعد قارب كاياك مستأجر وإصابة المُبرئ بكدمة في أسفل الظهر].
2. المبلغ
مقابل هذا الإبراء يدفع المُبرأ للمُبرئ [المبلغ والعملة] بواسطة [طريقة الدفع] خلال [عدد] أيام من التوقيع، ويؤكد المُبرئ قبول هذا المبلغ تسوية كاملة للحادث الموصوف أعلاه.
3. الإبراء
يُبرئ المُبرئ المُبرأ وملاكه وموظفيه وشركات تأمينه من جميع المطالبات، المعروفة وغير المعروفة، الناشئة عن الحادث الموصوف أعلاه، بما في ذلك مطالبات الإصابة والتكاليف الطبية وفقدان الدخل والأضرار بالممتلكات.
4. عدم الاعتراف بالمسؤولية
لا يُعد هذا المبلغ اعترافًا من المُبرأ بأي خطأ أو مسؤولية.
5. الفهم
يؤكد المُبرئ أنه قرأ هذا الإبراء وأُتيحت له فرصة الحصول على استشارة قانونية مستقلة، وأنه يوقّعه طوعًا ودون ضغط.
6. الاتفاق الكامل
يمثل هذا المستند الاتفاق الكامل بشأن الحادث، وإذا كان أي جزء منه غير نافذ يبقى الباقي ساريًا.
التوقيعات
المُبرئ: [التوقيع] الاسم: [الاسم] التاريخ: [التاريخ]
المُبرأ: [التوقيع] الاسم والصفة: [الاسم، الصفة] التاريخ: [التاريخ]
نموذج إقرار وإبراء ذمة (قبل النشاط)
نسخة قصيرة للأنشطة منخفضة المخاطر التي تحدث مرة واحدة، مثل ورشة عمل أو جلسة إرشادية واحدة. أما لأي نشاط بدني أو متكرر فاستخدم إقرار المسؤولية الأشمل.
إقرار وإبراء ذمة (قبل النشاط)
أشارك في [النشاط] مع [اسم النشاط التجاري] بتاريخ [التاريخ]. وأفهم المخاطر، ومنها [مخاطر محددة]، وأشارك طوعًا.
وإلى أقصى حد يسمح به القانون، أُبرئ [اسم النشاط التجاري] وموظفيه من المطالبات الناشئة عن مشاركتي، بما في ذلك المطالبات الناتجة عن إهمالهم العادي. ولا يشمل هذا الإبراء الإهمال الجسيم أو سوء السلوك المتعمد.
التوقيع: [التوقيع] الاسم: [الاسم] التاريخ: [التاريخ]
أشارك في [النشاط] مع [اسم النشاط التجاري] بتاريخ [التاريخ]. وأفهم المخاطر، ومنها [مخاطر محددة]، وأشارك طوعًا.
وإلى أقصى حد يسمح به القانون، أُبرئ [اسم النشاط التجاري] وموظفيه من المطالبات الناشئة عن مشاركتي، بما في ذلك المطالبات الناتجة عن إهمالهم العادي. ولا يشمل هذا الإبراء الإهمال الجسيم أو سوء السلوك المتعمد.
التوقيع: [التوقيع] الاسم: [الاسم] التاريخ: [التاريخ]
قائمة التحقق لإبراء الذمة
- حدّد الطرفين بالأسماء القانونية الكاملة، وللنشاط التجاري استخدم اسمه المسجل.
- صِف الحادث بدقة: التاريخ والمكان وما حدث، فالوصف الغامض يفتح باب النزاع حول ما تم الإبراء منه.
- اذكر المقابل: المبلغ أو المنفعة الدقيقة المقدمة، فإبراء مطالبة قائمة دون مقابل سهل الطعن فيه.
- حدّد النطاق: هذا الحادث فقط، أم كل المطالبات حتى التوقيع. فالأوسع ليس دائمًا الأفضل، وبعض الولايات تقيّد الإبراء العام.
- أدرج بند عدم الاعتراف بالمسؤولية، حتى لا يُستخدم المبلغ دليلًا على الخطأ.
- أكّد أن التوقيع طوعي ومستنير، بما في ذلك إتاحة فرصة الاستشارة القانونية.
- احصل على توقيعي الطرفين والتاريخ، واحتفظ بنسخة لكل طرف.
قواعد نموذج إبراء الذمة التي تختلف حسب الولاية
الإبراء عقد، فيسري عليه قانون العقود في الولاية، وهناك قواعد تتكرر كثيرًا:
- المطالبات غير المعروفة: تنص المادة 1542 من القانون المدني في كاليفورنيا على أن الإبراء العام لا يشمل المطالبات غير المعروفة ما لم يتنازل المستند صراحة عن هذه المادة، ولبعض الولايات الأخرى قواعد مشابهة.
- القُصّر: تسوية مطالبة إصابة طفل تتطلب في ولايات كثيرة موافقة المحكمة، حتى لو وقّع أحد الوالدين.
- برنامج Medicare والحقوق المرتبطة: إذا دفعت شركات التأمين أو البرامج الحكومية الفواتير الطبية، فقد تكون هناك حقوق استرداد يجب أن يراعيها الإبراء.
وهذه بالضبط أسباب وجوب مراجعة إبراء التسوية من قبل مختص.
إبراء الذمة: مثال تطبيقي
انزلقت عميلة لدى نشاط تأجير ألواح التجديف على رصيف مبتل وأصيبت بكدمة في ركبتها، ولم تكن الإصابة خطيرة لكن لديها فاتورة عيادة بقيمة 180 دولارًا. فاتصل المالك بشركة التأمين أولًا، فوافقت على أن دفعة صغيرة حسن نية خطوة معقولة.
سمّى الإبراء الطرفين، ووصف الحادث في جملة واحدة مع التاريخ والمكان، وذكر مبلغ 180 دولارًا إضافة إلى استرداد أجرة التأجير البالغة 45 دولارًا، وأبرأ من المطالبات الناشئة عن ذلك الحادث فقط، وتضمّن بند عدم الاعتراف بالمسؤولية. ووقّعت العميلة بعد قراءته في بيتها خلال الليل، واحتفظ كل طرف بنسخة واحتفظت شركة التأمين بنسخة ثالثة. وأُغلق الموضوع في أربعة أيام بدلًا من أن يتحول إلى خطاب مطالبة بعد أشهر.
أخطاء نموذج إبراء الذمة
- استخدام إقرار سابق للنشاط لتسوية إصابة. فلم يُكتب لمطالبة معروفة.
- الضغط على الشخص ليوقّع فورًا. فالإبراء الموقّع تحت الضغط أو بعد الإصابة مباشرة أسهل في الطعن.
- إغفال مبلغ الدفع. فيجب أن يكون المقابل واضحًا.
- تجاوز شركة التأمين. فالتسوية دونها قد تخالف وثيقتك.
- إبراء مطالبة طفل بتوقيع أحد الوالدين فقط حيث تُشترط موافقة المحكمة.
كيف تتعامل مع إبراء الذمة بعد حادث
طريقة عرض الإبراء مهمة بقدر صياغته تقريبًا، فالأسلوب المتعجل أو الضاغط يجعل الإبراء أسهل في الطعن ويحوّل مشكلة صغيرة إلى نزاع.
- اعتنِ بالشخص أولًا. الإسعافات الأولية، واتصال بأسرته، وتقرير الحادث، ولا أوراق في الساعات الأولى.
- اتصل بشركة التأمين قبل عرض أي مبلغ، واتفق معها على قيمته.
- قدّم عرضًا واضحًا ومنصفًا يغطي التكاليف الموثقة مثل الفاتورة الطبية أو الاسترداد.
- أرسل الإبراء ليُقرأ في البيت، مع وقت لطرح الأسئلة أو أخذ المشورة.
- ادفع فور التوقيع، تمامًا كما ينص الإبراء.
وتُغلق حوادث كثيرة بهذه الطريقة بسلاسة أكبر من المطالبات الرسمية، لأن العميل يشعر بأنه عومل بإنصاف لا أنه أُدير.
نماذج إبراء الذمة للقُصّر والحفظ
عندما يكون المصاب طفلًا
يمكن لأحد الوالدين التوقيع، لكن في ولايات أمريكية كثيرة لا تكون تسوية مطالبة إصابة القاصر ملزمة دون موافقة المحكمة، وقد تسمى تسوية القاصر، ومن دونها قد يتمكن الطفل من رفع المطالبة مجددًا لاحقًا. فإذا كان هناك قاصر، فاترك الإبراء لشركة التأمين أو المحامي.
حفظ الإبراءات الموقّعة
احفظ كل إبراء موقّع مع تقرير الحادث والصور وأي مستندات طبية في مكان واحد، واحتفظ بها مدة التقادم على الأقل، ولا تحذف سجلات التسوية أبدًا ما دام هناك احتمال لإعادة فتح الأمر. وإرشادات مدد الحفظ في مدة حفظ الإقرارات الموقّعة.
هل يمكن توقيع نموذج إبراء الذمة إلكترونيًا؟
نعم. التوقيعات الإلكترونية صحيحة للإبراء بموجب ESIGN Act وUETA في الولايات المتحدة وقوانين مماثلة في أماكن أخرى. وللإبراء قبل النشاط الذي يوقّعه عملاء كثيرون، يكون نظام الإقرارات الإلكتروني هو الخيار العملي: يوقّع العملاء عبر رابط أو رمز QR أو كشك، ويحفظ كل سجل النص الدقيق والطابع الزمني وعنوان IP. أما إبراء التسوية لمرة واحدة فيكفيه ملف PDF موقّع أو أداة توقيع إلكتروني. راجع قوانين التوقيع الإلكتروني.
أفضل الممارسات لنماذج إبراء الذمة
- أبقِ الإبراء السابق للنشاط وإبراء التسوية مستندين منفصلين.
- صِف الحادث وصفًا واقعيًا دون عبارات لوم.
- اذكر المبلغ وطريقة الدفع وتوقيته بدقة.
- امنح الطرف الآخر وقتًا للقراءة والسؤال.
- أشرك شركة التأمين قبل عرض أي مبلغ.
- احتفظ بالإبراءات الموقّعة على الأقل طوال مدة التقادم، وأطول للقُصّر.
نموذج إبراء الذمة: الأسئلة الشائعة
مستند موقّع يتنازل فيه طرف عن مطالباته تجاه آخر، إما قبل النشاط أو لتسوية حادث بعد وقوعه.
يحتاج إبراء التسوية عادة إلى مبلغ أو منفعة أخرى ليكون ملزمًا، أما الإبراء السابق للنشاط فلا، لأن المشاركة في النشاط هي المقابل.
يصعب التراجع عن إبراء موقّع بشكل صحيح، وقد تلغيه المحاكم في حالات الاحتيال أو الضغط أو انعدام الأهلية أو عدم فهم الموقّع لما أبرأ منه.
في التسوية يوقّع الطرفان، وفي نموذج الإقرار وإبراء الذمة السابق للنشاط يوقّع المشارك، أو أحد الوالدين أو ولي الأمر عن القاصر.
يمكنه التوقيع، لكن في ولايات كثيرة تحتاج تسوية مطالبة القاصر إلى موافقة المحكمة لتكون ملزمة، فاسأل محاميًا قبل الاعتماد عليه.
عادة لا. خذ وقتًا لفهم الإصابة والتكاليف أولًا، فالإبراء الموقّع على عجل أصعب على الطرفين في الاعتماد عليه لاحقًا.
مستند سابق للنشاط يجمع الإقرار وإبراء الذمة، يقبل فيه المشارك المخاطر ويُبرئ النشاط من مطالبات الإهمال العادي.
للاستخدام قبل النشاط يكون القالب بداية جيدة، أما لتسوية حادث حقيقي فاطلب من محامٍ أو شركة التأمين تعديله ليناسب وقائعك وولايتك.
يتداخلان. فإقرار المسؤولية يُوقَّع قبل النشاط، وإبراء الذمة يسوّي غالبًا مطالبة قائمة، وكثير من النماذج السابقة للنشاط تستخدم الكلمتين معًا.
هذا القالب نقطة بداية وليس استشارة قانونية. تختلف قوانين الإقرارات حسب الدولة والولاية، لذا اطلب من محامٍ محلي مراجعة أي إقرار قبل الاعتماد عليه. راجع السياسة التحريرية وإخلاء المسؤولية.