نموذج إبراء الذمة من المسؤولية مع قالب وشرح
قالب لإبراء الذمة يسوّي مطالبة بعد حادث، مع نسخة قصيرة قبل النشاط وقائمة للتحقق من الصلاحية.
حُدّث 23 أكتوبر 2026إجابة سريعة
نموذج إقرار إخلاء المسؤولية مستند يقبل فيه المشارك المخاطر المعروفة لنشاط ما ويُخلي مسؤولية النشاط التجاري عن مطالبات الإهمال العادي. والنموذج الجيد يسمّي الأنشطة المحددة، ويذكر المخاطر الحقيقية، ويصوغ إخلاء المسؤولية بوضوح، ويطرح أسئلة صحية، ويتعامل مع القُصّر بتوقيع ولي الأمر، وينتهي بالتوقيع والتاريخ. انسخ القالب المجاني أدناه، وعدّله، واطلب من محامٍ محلي مراجعته.
ما هو نموذج إقرار إخلاء المسؤولية؟
نموذج إقرار إخلاء المسؤولية، ويسمى أيضًا إقرار الإبراء أو اتفاق الإعفاء من المسؤولية، عقد قصير يُوقَّع قبل النشاط. يؤكد فيه المشارك أنه يفهم ما قد يحدث، ويختار المشاركة رغم ذلك، ويوافق على عدم مقاضاة النشاط التجاري عن الإصابات الناتجة عن الإهمال العادي.
وهو أكثر الإقرارات شيوعًا في العالم لأنه يناسب كل نشاط تقريبًا ينطوي على مخاطر بدنية: الصالات الرياضية وجدران التسلق وحدائق الترامبولين والجولات والتأجير والدروس والفعاليات. أما نسخ القطاعات، مثل نموذج إقرار اللياقة أو إقرار حدائق الترامبولين، فتبدأ من البنية نفسها وتضيف الأسئلة المهمة في كل حالة.
إقرار إخلاء المسؤولية مقابل إبراء الذمةيُوقَّع هذا القالب قبل النشاط، أما الإبراء الذي يسوّي مطالبة بعد حادث فمستند مختلف، يشرحه نموذج إبراء الذمة.
قالب مجاني لنموذج إقرار إخلاء المسؤولية
انسخ النص، أو اطبعه بصيغة PDF، أو انشره إقرارًا إلكترونيًا. الأجزاء بين الأقواس هي الوحيدة التي يجب تغييرها.
بيانات المشارك
الاسم الكامل: [الاسم الكامل]
تاريخ الميلاد: [تاريخ الميلاد]
الهاتف والبريد الإلكتروني: [الهاتف] [البريد الإلكتروني]
جهة الاتصال في الطوارئ: [الاسم ورقم الهاتف]
1. النشاط المشمول
ينطبق إقرار إخلاء المسؤولية هذا على مشاركتي في [اذكر كل نشاط، مثل التسلق الداخلي والتسلق الحر واستخدام منطقة اللياقة] لدى [اسم النشاط التجاري]، [العنوان]، في تاريخ توقيعي وفي كل زيارة لاحقة إلى أن تنتهي صلاحيته بعد [12] شهرًا أو يُستبدل.
2. تحمّل المخاطر
أدرك أن هذه الأنشطة تنطوي على مخاطر، منها [السقوط والالتواء والكسور والشد العضلي والاصطدام بمشاركين آخرين أو بالمعدات وتعطل المعدات]، وقد تؤدي في حالات نادرة إلى إصابات خطيرة. وأدرك أن هذه المخاطر لا يمكن إزالتها بالكامل، وأختار المشاركة طوعًا.
3. إخلاء المسؤولية
إلى أقصى حد يسمح به القانون، أُخلي مسؤولية [اسم النشاط التجاري] ومالكيه وموظفيه ومتطوعيه عن جميع المطالبات المتعلقة بالإصابة أو الفقد أو الضرر الناشئة عن مشاركتي، بما في ذلك المطالبات الناتجة عن إهمالهم العادي. ولا يسري هذا الإقرار على الإهمال الجسيم أو السلوك المتعمد.
4. الإقرار الصحي
أجبت بصدق عن الأسئلة الصحية في هذا النموذج. وسأبلغ الموظفين قبل المشاركة إذا تغيرت حالتي الصحية، وسأتوقف وأبلغهم إذا شعرت بتوعك.
هل لديك حالة في القلب أو ارتفاع في ضغط الدم أو ألم في الصدر أثناء النشاط؟ [نعم / لا]
هل تعرضت لإصابة أو أجريت عملية جراحية خلال آخر 12 شهرًا؟ [نعم / لا]
هل أنتِ حامل؟ [نعم / لا]
5. القواعد
سألتزم بقواعد السلامة المعلنة وبجميع تعليمات الموظفين، ويحق للموظفين إيقاف مشاركتي إذا لم أفعل.
6. الرعاية الطارئة
إذا أُصبت ولم أتمكن من إبداء الموافقة، أفوّض الموظفين بترتيب العلاج الطبي الطارئ، وأتحمّل تكلفته.
7. قابلية الفصل
إذا تبيّن أن أي جزء من هذا الإقرار غير نافذ، تبقى الأجزاء الأخرى نافذة.
التوقيع
قرأت إقرار إخلاء المسؤولية هذا، وأدرك أنني أتنازل عن بعض الحقوق القانونية، وأوقّعه طوعًا.
التوقيع: [التوقيع] التاريخ: [التاريخ]
أحد الوالدين أو ولي الأمر (للمشاركين دون 18 عامًا)
أنا أحد والدي المشارك المذكور أعلاه أو وليه القانوني، وأوافق على هذا الإقرار نيابة عنه وعن نفسي.
اسم ولي الأمر: [الاسم] التوقيع: [التوقيع] التاريخ: [التاريخ]
الاسم الكامل: [الاسم الكامل]
تاريخ الميلاد: [تاريخ الميلاد]
الهاتف والبريد الإلكتروني: [الهاتف] [البريد الإلكتروني]
جهة الاتصال في الطوارئ: [الاسم ورقم الهاتف]
1. النشاط المشمول
ينطبق إقرار إخلاء المسؤولية هذا على مشاركتي في [اذكر كل نشاط، مثل التسلق الداخلي والتسلق الحر واستخدام منطقة اللياقة] لدى [اسم النشاط التجاري]، [العنوان]، في تاريخ توقيعي وفي كل زيارة لاحقة إلى أن تنتهي صلاحيته بعد [12] شهرًا أو يُستبدل.
2. تحمّل المخاطر
أدرك أن هذه الأنشطة تنطوي على مخاطر، منها [السقوط والالتواء والكسور والشد العضلي والاصطدام بمشاركين آخرين أو بالمعدات وتعطل المعدات]، وقد تؤدي في حالات نادرة إلى إصابات خطيرة. وأدرك أن هذه المخاطر لا يمكن إزالتها بالكامل، وأختار المشاركة طوعًا.
3. إخلاء المسؤولية
إلى أقصى حد يسمح به القانون، أُخلي مسؤولية [اسم النشاط التجاري] ومالكيه وموظفيه ومتطوعيه عن جميع المطالبات المتعلقة بالإصابة أو الفقد أو الضرر الناشئة عن مشاركتي، بما في ذلك المطالبات الناتجة عن إهمالهم العادي. ولا يسري هذا الإقرار على الإهمال الجسيم أو السلوك المتعمد.
4. الإقرار الصحي
أجبت بصدق عن الأسئلة الصحية في هذا النموذج. وسأبلغ الموظفين قبل المشاركة إذا تغيرت حالتي الصحية، وسأتوقف وأبلغهم إذا شعرت بتوعك.
هل لديك حالة في القلب أو ارتفاع في ضغط الدم أو ألم في الصدر أثناء النشاط؟ [نعم / لا]
هل تعرضت لإصابة أو أجريت عملية جراحية خلال آخر 12 شهرًا؟ [نعم / لا]
هل أنتِ حامل؟ [نعم / لا]
5. القواعد
سألتزم بقواعد السلامة المعلنة وبجميع تعليمات الموظفين، ويحق للموظفين إيقاف مشاركتي إذا لم أفعل.
6. الرعاية الطارئة
إذا أُصبت ولم أتمكن من إبداء الموافقة، أفوّض الموظفين بترتيب العلاج الطبي الطارئ، وأتحمّل تكلفته.
7. قابلية الفصل
إذا تبيّن أن أي جزء من هذا الإقرار غير نافذ، تبقى الأجزاء الأخرى نافذة.
التوقيع
قرأت إقرار إخلاء المسؤولية هذا، وأدرك أنني أتنازل عن بعض الحقوق القانونية، وأوقّعه طوعًا.
التوقيع: [التوقيع] التاريخ: [التاريخ]
أحد الوالدين أو ولي الأمر (للمشاركين دون 18 عامًا)
أنا أحد والدي المشارك المذكور أعلاه أو وليه القانوني، وأوافق على هذا الإقرار نيابة عنه وعن نفسي.
اسم ولي الأمر: [الاسم] التوقيع: [التوقيع] التاريخ: [التاريخ]
ما الذي يجب أن يتضمنه قالب إقرار إخلاء المسؤولية
| البند | سبب أهميته | الخطأ الشائع |
|---|---|---|
| 1. النشاط المشمول | الإقرار لا يغطي إلا ما يسمّيه | «جميع الأنشطة» دون تفصيل |
| 2. تحمّل المخاطر | يثبت أن الموقّع كان يعرف المخاطر | قائمة عامة منسوخة من قطاع آخر |
| 3. إخلاء المسؤولية | جوهر المستند | لا ذكر للإهمال أو خط صغير جدًا |
| 4. الإقرار الصحي | يمنح الموظفين سببًا للتعديل أو الرفض | أسئلة لا يقرؤها أحد |
| 5. القواعد | يدعم النشاط إذا خُرقت القواعد | قواعد غير معلنة أو غير مؤرخة |
| 6. الرعاية الطارئة | يتيح للموظفين التصرف بسرعة | غائب تمامًا |
| 7. قابلية الفصل | ينقذ الباقي إذا سقط جزء | غائب تمامًا |
وهناك أمران آخران خارج البنود لكنهما بالأهمية نفسها: العبارة الموجودة فوق سطر التوقيع مباشرة، وقسم ولي الأمر لكل من هم دون 18 عامًا. وتجد صياغات جاهزة للتعديل لكل بند في أمثلة على صياغة الإقرارات.
نموذج إقرار إخلاء المسؤولية: مثال معبأ
هكذا عبأت صالة تسلق حر صغيرة الأجزاء الأساسية من القالب:
- النشاط: «التسلق الحر الداخلي ولوح التدريب ومنطقة اللياقة في Rock Room، 12 شارع المارينا، لمدة 12 شهرًا».
- المخاطر: «السقوط على الحصائر، والتواء الكاحل والمعصم، والكسور، وإصابات الأصابع والكتف، والإصابة بسقوط متسلق آخر».
- الأسئلة الصحية: حالة القلب والإصابة الحديثة والحمل، وكلها مُعلَّمة للموظفين.
- القواعد: «لا تتسلق فوق متسلق آخر، ولا هواتف على الحصيرة، والأطفال دون 14 عامًا تحت الإشراف».
جاء الإقرار النهائي في صفحة واحدة، وراجعه محامٍ محلي في أقل من ساعة وطلب تغييرًا واحدًا: كتابة فقرة إخلاء المسؤولية بخط عريض.
نموذج إقرار بسيط مقابل نموذج مفصل
| نموذج إقرار بسيط | نموذج إقرار مفصل | |
|---|---|---|
| الطول | نصف صفحة | من صفحة إلى صفحتين |
| الأنسب لـ | الدروس منخفضة المخاطر وورش العمل والفعاليات لمرة واحدة | الأنشطة البدنية والعضويات والقُصّر |
| الأسئلة الصحية | سؤال عام واحد | أسئلة محددة بنعم أو لا، مُعلَّمة |
| قسم ولي الأمر | غالبًا غائب | مشمول |
| خطر الفشل أمام المحكمة | أعلى، لأن النطاق والمخاطر غامضة | أقل، إذا كانت الصياغة واضحة |
نموذج الإقرار البسيط يكفي لورشة فخار، أما أي نشاط فيه سقوط أو سرعة أو ارتفاع أو ماء فاستخدم له النسخة المفصلة أعلاه. فالطول وحده لا يحميك، بل البنود المحددة والواضحة.
قوالب إقرار إخلاء المسؤولية لكل قطاع
القالب أعلاه نقطة بداية عامة جيدة. وإذا كان نشاطك ضمن إحدى هذه الفئات، فابدأ بنسخة القطاع لأنها تتضمن بالفعل المخاطر والأسئلة المناسبة:
| النشاط | القالب | ما يضيفه |
|---|---|---|
| الصالات والاستوديوهات والمدربون | نموذج إقرار اللياقة | أسئلة صحية بأسلوب PAR-Q |
| الفرق والدوريات | نموذج الإقرار الرياضي | صلاحية للموسم، توقيع ولي الأمر |
| حدائق الترامبولين والمغامرات | إقرار حدائق الترامبولين | قواعد القفز، التوقيع عبر الكشك للعائلات |
| السباقات والمهرجانات والقاعات | نموذج إقرار الفعاليات | توقيع عبر QR قبل الوصول، الموافقة على الصور |
| الجولات والرحلات | إقرار الجولات | مخاطر السفر، التوقيع الجماعي |
| تأجير المعدات | عقد تأجير المعدات | شروط التلف والإرجاع والاستخدام الآمن |
| الدوجو وصالات القتال | إقرار الفنون القتالية | مخاطر الاحتكاك والنزال |
كيف تستخدم قالب إقرار إخلاء المسؤولية هذا
- املأ كل قوس باسم نشاطك وعنوانه وأنشطته ومخاطره الحقيقية.
- اختر أسئلتك الصحية وحدّد ماذا يفعل الموظفون عندما يجيب أحد بنعم.
- حدّد مدة الصلاحية، وغالبًا 12 شهرًا للعملاء الدائمين أو زيارة واحدة للفعاليات.
- اطلب من محامٍ محلي مراجعته. فمراجعة مسودة مكتملة تكلف أقل بكثير من الصياغة من الصفر.
- انشره أو اطبعه. إلكترونيًا يوقّع العملاء عبر رابط أو رمز QR أو كشك، ويمكن البحث في كل سجل. وورقيًا احفظ كل ورقة حسب التاريخ.
- احتفظ بالنسخ الموقّعة على الأقل طوال مدة التقادم لمطالبات الإصابات، ولمدة أطول للقُصّر. راجع إلى متى تحتفظ بالإقرارات الموقّعة.
نموذج إقرار مجاني: PDF أم توقيع إلكتروني
القالب في هذه الصفحة مجاني سواء طبعته أم لا، والمسألة هي طريقة جمع التوقيعات.
| PDF مطبوع | إقرار إخلاء مسؤولية إلكتروني | |
|---|---|---|
| التكلفة | مجاني | تجربة مجانية، ثم من 5 دولارات شهريًا سنويًا |
| إلزامية الحقول المطلوبة | لا | ✓ |
| إثبات وقت التوقيع والنص | تاريخ مكتوب باليد | الطابع الزمني وعنوان IP وبصمة المستند |
| إيجاده بعد عامين | خزانة الملفات | البحث بالاسم |
| القُصّر | ورقة منفصلة لكل طفل | توقيع واحد من ولي الأمر |
للتوقيعات الإلكترونية الوزن القانوني نفسه للحبر، والتفاصيل في هل الإقرارات الرقمية ملزمة قانونًا.
حدود أي نموذج إقرار إخلاء مسؤولية
- لن يغطي الإهمال الجسيم أو الضرر المتعمد في معظم الأماكن.
- قد لا يغطي نشاطًا لا يسمّيه.
- توقيع القاصر نفسه قابل للإبطال عادة، لذا فقسم ولي الأمر مهم.
- تقيّد بعض الولايات الأمريكية الإقرارات السابقة للإصابة، ومن الأمثلة المعروفة فرجينيا ولويزيانا ومونتانا، كما تُبطلها نيويورك في كثير من المرافق الترفيهية المدفوعة.
- لا يغني عن التأمين أو الصيانة أو تدريب الموظفين.
الصورة الكاملة في هل تصمد الإقرارات أمام المحاكم؟.
أفضل الممارسات لنموذج إقرارك
- استخدم أنشطتك ومخاطرك الخاصة، ولا تستخدم صياغة منافس أبدًا.
- أبقِ بند إخلاء المسؤولية في فقرة مستقلة، ويفضّل بخط عريض.
- استخدم إقرارًا لكل نشاط أو جمهور مختلف.
- ضع تاريخًا ورقم إصدار لكل نسخة.
- اطلب توقيعًا جديدًا كل 12 شهرًا من العملاء الدائمين.
- راجعه مرة في السنة وكلما أضفت نشاطًا.
تفضّل الإنشاء التفاعلي؟ يبدأ منشئ الإقرارات المجاني من هذه البنية ويعرض معاينة مباشرة أثناء الكتابة.
نموذج إقرار إخلاء المسؤولية: الأسئلة الشائعة
نعم. القالب في هذه الصفحة مجاني للنسخ والطباعة والحفظ بصيغة PDF، ونشره إقرارًا إلكترونيًا يبدأ تجربة مجانية.
يكون ملزمًا عادة إذا كان واضح الصياغة، ووقّعه شخص بالغ، وسمح به القانون المحلي، ونادرًا ما تطبقه المحاكم على الإهمال الجسيم.
يجب أن يتضمن الأنشطة المشمولة، والمخاطر المحددة، وبند إخلاء مسؤولية واضحًا، والأسئلة الصحية، والقواعد، والرعاية الطارئة، وقسم ولي الأمر، والتوقيع.
فقط إذا كانت أنشطتك متشابهة المخاطر. فالجماهير المختلفة، مثل البالغين ومخيمات الأطفال، تُخدم بشكل أفضل بنماذج منفصلة.
يمكنك البدء من قالب، لكن اطلب من محامٍ محلي مراجعة النسخة النهائية، لأن النفاذ يعتمد على ولايتك ونشاطك.
نعم. الإقرارات الإلكترونية الموقّعة بتوقيع مرسوم معترف بها قانونًا بموجب ESIGN وUETA وقانون المعاملات الإلكترونية في الإمارات، وهي أسهل في الحفظ والبحث.
يصف المصطلحان نماذج قصيرة، فالنسخ البسيطة تناسب الأنشطة منخفضة المخاطر، أما الأنشطة البدنية فتحتاج إلى مخاطر مفصلة وأسئلة صحية وقسم لولي الأمر.
يعرض المثال المعبأ في هذه الصفحة البنود الحقيقية لصالة تسلق حر، وتتضمن صفحات القطاعات المذكورة أعلاه أمثلة لأنشطة أخرى.
المدة التي تنص عليها صياغته، وتحدد أنشطة كثيرة 12 شهرًا للعملاء الدائمين وزيارة واحدة للفعاليات أو الأنشطة لمرة واحدة.
هذا القالب نقطة بداية وليس استشارة قانونية. تختلف قوانين الإقرارات حسب الدولة والولاية، لذا اطلب من محامٍ محلي مراجعة أي إقرار قبل الاعتماد عليه. راجع السياسة التحريرية وإخلاء المسؤولية.