نموذج إقرار إخلاء المسؤولية (قالب ومثال مجاني)
قالب مجاني لنموذج إقرار إخلاء المسؤولية بلغة بسيطة، مع مثال معبأ والبنود السبعة التي يراجعها المحامون قبل اعتماده.
حُدّث 23 أكتوبر 2026إجابة سريعة
نموذج إقرار السلامة إقرار يركز على قواعد السلامة والمعدات إضافة إلى المخاطر. يؤكد فيه المشارك أنه تلقى إحاطة السلامة، ويوافق على قواعد محددة مثل ارتداء معدات الحماية، ويُفصح عن الحالات الصحية ذات الصلة، ويقبل المخاطر المتبقية، ويُخلي النشاط من الإهمال العادي. ويناسب الورش والدروس والمرافق التي يكون فيها اتباع القواعد الوسيلة الأساسية لمنع الإصابة.
ما الذي يميز نموذج إقرار السلامة
كل إقرار يذكر المخاطر، لكن نموذج إقرار السلامة يركز على الوقاية: فهو يوثق أن المشارك أُخبر بكيفية البقاء آمنًا ووافق على قواعد محددة، وهذا مهم لسببين.
أولًا، يحسّن السلامة، فالمشارك الذي يحدد بنفسه «سأرتدي النظارات الواقية» أكثر احتمالًا لارتدائها. وثانيًا، يقوّي موقفك إذا حدث خطأ، فإذا وقعت إصابة بسبب مخالفة قاعدة، يكون الإقرار الموقّع بتلك القاعدة تحديدًا دليلًا قويًا على أن النشاط أدى دوره.
إقرار سلامة أم إقرار مسؤولية؟للأنشطة البدنية مثل التسلق أو الترامبولين يكون نموذج إقرار إخلاء المسؤولية عادة المستند الأساسي، ويناسب إقرار السلامة الأنشطة التي تحمل فيها المعدات والقواعد معظم الخطر، مثل الورش وميادين الرماية والمختبرات.
قالب نموذج إقرار السلامة
مبني على الإحاطة وقائمة قواعد قصيرة بمربعات اختيار وأسئلة صحية وإبراء. استبدل الأمثلة بين المعقوفين بمعداتك وقواعدك الفعلية.
بيانات المشارك
الاسم الكامل: [الاسم الكامل] تاريخ الميلاد: [تاريخ الميلاد]
الهاتف: [الهاتف] جهة الاتصال في الطوارئ: [الاسم والهاتف]
1. النشاط وإحاطة السلامة
أشارك في [النشاط، مثل درس نجارة للمبتدئين / جلسة رماية بالقوس داخلية / ورشة فخار بأفران] لدى [اسم النشاط التجاري] بتاريخ [التاريخ]. وأؤكد أنني تلقيت إحاطة السلامة وفهمتها، بما فيها [النقاط الأساسية، مثل استخدام الواقيات ومعدات الحماية وزر الإيقاف الطارئ].
2. قواعد السلامة
أوافق على:
☐ ارتداء معدات الحماية المقدمة، ومنها [النظارات الواقية والقفازات وواقيات السمع]
☐ عدم استخدام المعدات إلا بعد التعليمات وبالطريقة الموضحة فقط
☐ اتباع تعليمات الموظفين في كل الأوقات، بما فيها تعليمات التوقف
☐ إبلاغ الموظفين فورًا بأي معدات تالفة أو وضع غير آمن
☐ عدم المشاركة تحت تأثير الكحول أو المخدرات
3. المخاطر التي أقبلها
حتى مع إجراءات السلامة تبقى مخاطر، منها [الجروح والحروق وإصابات العين وضعف السمع والشد العضلي والإصابات الناتجة عن المعدات]. وأقبل هذه المخاطر وأشارك طوعًا.
4. الأسئلة الصحية
هل لديك أي حالة تؤثر في توازنك أو قبضتك أو بصرك أو سمعك؟ [نعم / لا]
هل تتناول دواء يسبب النعاس؟ [نعم / لا]
هل أنتِ حامل؟ [نعم / لا]
5. الإبراء
إلى أقصى حد يسمح به القانون، أُبرئ [اسم النشاط التجاري] وموظفيه من المطالبات الناشئة عن مشاركتي، بما في ذلك المطالبات الناتجة عن إهمالهم العادي. ولا ينطبق ذلك على الإهمال الجسيم أو سوء السلوك المتعمد.
6. حق الرفض
أفهم أن للموظفين رفض مشاركتي أو إيقافها إذا رأوا أنها غير آمنة.
التوقيع
قرأت نموذج إقرار السلامة هذا وأوقّعه طوعًا.
التوقيع: [التوقيع] التاريخ: [التاريخ]
الوالد أو ولي الأمر للمشاركين دون 18 عامًا: [الاسم والتوقيع]
الاسم الكامل: [الاسم الكامل] تاريخ الميلاد: [تاريخ الميلاد]
الهاتف: [الهاتف] جهة الاتصال في الطوارئ: [الاسم والهاتف]
1. النشاط وإحاطة السلامة
أشارك في [النشاط، مثل درس نجارة للمبتدئين / جلسة رماية بالقوس داخلية / ورشة فخار بأفران] لدى [اسم النشاط التجاري] بتاريخ [التاريخ]. وأؤكد أنني تلقيت إحاطة السلامة وفهمتها، بما فيها [النقاط الأساسية، مثل استخدام الواقيات ومعدات الحماية وزر الإيقاف الطارئ].
2. قواعد السلامة
أوافق على:
☐ ارتداء معدات الحماية المقدمة، ومنها [النظارات الواقية والقفازات وواقيات السمع]
☐ عدم استخدام المعدات إلا بعد التعليمات وبالطريقة الموضحة فقط
☐ اتباع تعليمات الموظفين في كل الأوقات، بما فيها تعليمات التوقف
☐ إبلاغ الموظفين فورًا بأي معدات تالفة أو وضع غير آمن
☐ عدم المشاركة تحت تأثير الكحول أو المخدرات
3. المخاطر التي أقبلها
حتى مع إجراءات السلامة تبقى مخاطر، منها [الجروح والحروق وإصابات العين وضعف السمع والشد العضلي والإصابات الناتجة عن المعدات]. وأقبل هذه المخاطر وأشارك طوعًا.
4. الأسئلة الصحية
هل لديك أي حالة تؤثر في توازنك أو قبضتك أو بصرك أو سمعك؟ [نعم / لا]
هل تتناول دواء يسبب النعاس؟ [نعم / لا]
هل أنتِ حامل؟ [نعم / لا]
5. الإبراء
إلى أقصى حد يسمح به القانون، أُبرئ [اسم النشاط التجاري] وموظفيه من المطالبات الناشئة عن مشاركتي، بما في ذلك المطالبات الناتجة عن إهمالهم العادي. ولا ينطبق ذلك على الإهمال الجسيم أو سوء السلوك المتعمد.
6. حق الرفض
أفهم أن للموظفين رفض مشاركتي أو إيقافها إذا رأوا أنها غير آمنة.
التوقيع
قرأت نموذج إقرار السلامة هذا وأوقّعه طوعًا.
التوقيع: [التوقيع] التاريخ: [التاريخ]
الوالد أو ولي الأمر للمشاركين دون 18 عامًا: [الاسم والتوقيع]
كيف تكتب قواعد إقرار السلامة
- اجعلها من خمس إلى ثماني قواعد. فقائمة من عشرين قاعدة تُقرأ سريعًا وتُنسى.
- اجعل كل قاعدة فعلًا محددًا، مثل «ارتداء النظارات الواقية طوال الوقت في الورشة»، لا «كن حذرًا».
- طابق القواعد مع الإحاطة، ليوثق النموذج ما قيل فعلًا.
- أضف قاعدة التوقف: يجب أن يتوقف المشاركون عندما يطلب الموظفون ذلك.
- علّق القواعد نفسها على الجدار مؤرخة، لتتطابق النسخة الموقّعة مع المعلنة.
أمثلة على إقرار السلامة حسب النشاط
| البيئة | قواعد يجب إدراجها | الأسئلة الصحية |
|---|---|---|
| ورشة نجارة أو مساحة صناعة | الواقيات مركبة، وحماية العين والسمع، ولا ملابس فضفاضة | القبضة والتوازن والأدوية المسببة للنعاس |
| الفخار بالأفران | عدم لمس الأفران، والموظفون يحمّلون ويفرغون، وإجراء الحروق | الأمراض الجلدية ومشكلات التنفس |
| ميدان الرماية بالقوس | انتظار الصافرة، وعدم تجهيز السهم إلا عند الخط، والبقاء خلف الخط | البصر وإصابات الكتف |
| درس طبخ | التعامل مع السكاكين والأسطح الساخنة وإجراء الحساسية | حساسية الطعام، مُعلَّمة |
| ورشة علوم أو مختبر | النظارات الواقية، ولا طعام، والتعامل مع المواد الكيميائية | الربو والحساسية من المواد الكيميائية |
الأسئلة الصحية في نموذج إقرار السلامة
الأسئلة الصحية لا تفيد إلا إذا تصرف أحد بناءً عليها. فقبل إضافة سؤال، حدّد ما يحدث عند الإجابة بنعم: مهمة معدلة، أو فحص من الموظفين، أو تقرير طبي، أو عدم المشاركة.
ومع إقرار السلامة الإلكتروني علّم هذه الأسئلة تنبيهات، فتظهر الإجابة «نعم» شارة كهرمانية عندما يبحث الموظفون عن اسم المشارك عند الوصول، فيعرف المدرب قبل بدء الجلسة لا بعدها.
قائمة التحقق لإحاطة السلامة
- أماكن المخارج وحقيبة الإسعافات الأولية وطفاية الحريق.
- عرض كل أداة أو معدة قبل استخدامها.
- معدات الحماية: ماذا تُرتدى ومتى.
- إشارة التوقف وإجراء الطوارئ.
- من يُبلَّغ إذا بدت معدة تالفة.
احتفظ بنسخة مكتوبة قصيرة ومؤرخة من الإحاطة، ليشير ذكر «إحاطة السلامة» في الإقرار إلى شيء يمكنك تقديمه لاحقًا.
إقرار السلامة للمجموعات المدرسية والقُصّر
عندما تزور مدرسة أو مجموعة شبابية، يحتاج إقرار السلامة إلى مستويين: يوقّع والد كل طفل الإقرار، ويفضّل عبر رابط ترسله المدرسة قبل أسبوع، ثم يؤكد قائد المجموعة أن الإحاطة قُدمت وأن المرافقين سيطبقون القواعد.
- أرسل رابط توقيع واحدًا إلى المدرسة لتعيد توجيهه إلى الأهالي.
- اطلب من الأهالي الحساسية والأدوية وجهة اتصال في الطوارئ.
- طابق قائمة المجموعة مع السجلات الموقّعة عند الوصول.
- اشرح للمرافقين دورهم في تطبيق القواعد بشكل منفصل.
من يستطيع التوقيع عن الطفل، وكيف تتعامل الولايات مع إقرارات الوالدين، مشروح في هل يمكن للقاصر توقيع إقرار.
سجلات السلامة التي تحفظها مع كل إقرار
الإقرار جزء من سجل السلامة، فإذا وقع حادث فستحتاج أيضًا إلى إثبات صيانة المعدات وتدريب الموظفين، فاحفظ هذه معًا:
| السجل | السبب |
|---|---|
| إقرارات السلامة الموقّعة | دليل على قبول كل مشارك للقواعد |
| نص الإحاطة المؤرخ | يُظهر ما قيل للمشاركين |
| سجل فحص المعدات | يُظهر العناية العادية لا الإهمال الجسيم |
| سجلات تدريب المدربين | يُظهر أن الموظفين مؤهلون للإشراف |
| تقارير الحوادث | الرواية الأولى إذا حدث شيء |
نموذج إقرار السلامة: مثال توضيحي
تنظم مساحة صناعة مجتمعية دروسًا مسائية على منشار طاولة ومنشار شريطي وآلة قطع بالليزر، وكان الأعضاء يوقّعون إقرار مسؤولية عامًا. وبعد حادث كاد يقع حين استخدم مبتدئ المنشار الشريطي دون شرح، أعادت المساحة كتابته إقرار سلامة.
يذكر النموذج الجديد ست قواعد بمربعات اختيار، ويوثق أن مدربًا مسمّى قدّم الإحاطة، ويطرح سؤالين صحيين مُعلَّمين عن القبضة والأدوية المسببة للنعاس، وينص على أن الآلات لا تُستخدم إلا بعد اعتماد. ويوقّع الأعضاء الآن إلكترونيًا قبل أول درس، ويتحقق المدرب من التنبيهات على جهاز لوحي عند الباب. وقبلت شركة التأمين، التي كانت قد سألت عن سجلات التدريب، الإقرارات الموقّعة بالقواعد دليلًا.
أفضل الممارسات لنموذج إقرار السلامة
- اكتب القواعد أفعالًا محددة واجعل القائمة قصيرة.
- طابق الإقرار مع الإحاطة التي تقدمها فعلًا.
- أرّخ القواعد وعلّقها حيث يعمل الناس.
- علّم الإجابات الصحية التي تغيّر ما يفعله الموظفون.
- اجعل الإبراء صادقًا واستثنِ الإهمال الجسيم.
- اطلب من أحد الوالدين التوقيع عن أي شخص دون 18 عامًا.
تنظم تجمعًا لمرة واحدة بدلًا من درس؟ راجع نموذج إقرار الفعاليات. وللفرق والدوريات راجع نموذج الإقرار الرياضي.
نموذج إقرار السلامة: الأسئلة الشائعة
نموذج يوثق أن المشارك تلقى إحاطة السلامة، ووافق على قواعد محددة، وأفصح عن حالته الصحية، وقبل المخاطر المتبقية للنشاط.
يتداخلان. فإقرار السلامة يركز أكثر على القواعد والمعدات، بينما يركز إقرار المسؤولية على المخاطر والإبراء، وكثير من النماذج تجمع بينهما.
الإقرار الموقّع بالقاعدة دليل قوي على أن المشارك كان يعرفها، وهذا يساعد لكنه لا يحمي من الإهمال الجسيم من النشاط.
النشاط والإحاطة وقواعد محددة والمخاطر والأسئلة الصحية والإبراء وحق إيقاف المشاركة والتوقيع.
للورش التي فيها أدوات أو حرارة أو مواد كيميائية أو آلات، يُنصح به بشدة مع إحاطة سلامة موثقة.
للدروس الفردية مرة في كل جلسة، وللأعضاء المنتظمين في ورشة أو ميدان رماية كل 12 شهرًا، مع إحاطة جديدة عند تغيّر المعدات.
والد كل طفل أو ولي أمره، ويمكن لقائد المجموعة المدرسية أن يؤكد بشكل منفصل الإحاطة وترتيبات الإشراف.
نعم. إقرار السلامة الإلكتروني الموقّع بتوقيع مرسوم معترف به قانونًا، ويمكن عرض الإجابات الصحية المُعلَّمة للموظفين عند الوصول.
هذا القالب نقطة بداية وليس استشارة قانونية. تختلف قوانين الإقرارات حسب الدولة والولاية، لذا اطلب من محامٍ محلي مراجعة أي إقرار قبل الاعتماد عليه. راجع السياسة التحريرية وإخلاء المسؤولية.